深化公立醫院的改革是“健康中國”建設的重要內容。2021年，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推動(dòng)公立醫院高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》，指出未來(lái)五年，力爭實(shí)現公立醫院發(fā)展方式、運行模式、資源配置注重方向的轉變，為更好提供優(yōu)質(zhì)高效衛生服務(wù)、防范化解重大疫情和突發(fā)公共衛生風(fēng)險，建設健康中國提供強有力支撐。通過(guò)實(shí)施醫保支付改革，不僅可以?xún)?yōu)化資源配置，抑制醫療費用的增長(cháng)，改進(jìn)醫療服務(wù)，大幅提升醫療質(zhì)量，還能夠為公立醫院的持續發(fā)展奠定堅實(shí)的基礎。

一、相關(guān)研究文獻評述

在深化醫改的過(guò)程中，我國明確把醫保支付改革作為對醫療機構診療行為規范化、引導醫療資源優(yōu)化配置、調節不合理使用醫療費用的重要工具，這是我國深化醫改進(jìn)程中的重要舉措。

關(guān)于醫保支付方式的特點(diǎn)和作用：李樂(lè )樂(lè )（2019）指出，通過(guò)深入推進(jìn)醫保支付模式的變革，不僅可以促進(jìn)醫療機構的創(chuàng )新，加快分級診療的實(shí)施，提升患者的就醫質(zhì)量，而且能夠對醫療機構間的市場(chǎng)競爭機制形成促進(jìn)作用，優(yōu)化醫療資源配置，以確保參保者的基本醫療權益，為醫療體系的長(cháng)遠穩定發(fā)展打下良好的基礎。韓優(yōu)莉（2021）指出，后付制向預付制的轉變是醫療保障制度改革的關(guān)鍵，通過(guò)對財務(wù)風(fēng)險的轉移，有助于調節醫療機構及其醫護人員的激勵措施，以此抑制由于過(guò)度供給導致的市場(chǎng)不合理需求，達到控制費用的目的。彭浩然（2023）指出，我國目前實(shí)施按病種付費的政策有助于抑制醫療費用過(guò)度上漲，但也應當重視其對提高公眾就醫便利性、提高醫療服務(wù)水平、促進(jìn)醫療資源整合等方面的潛在影響。

我國一些地區通過(guò)嘗試和推廣醫保支付方式改革，抑制醫療費用的不合理上漲，并取得了許多寶貴的經(jīng)驗和成果。陳其根等（2021）通過(guò)對嘉興市實(shí)施DRGs首年改革成效的研究顯示：通過(guò)推出DRGs點(diǎn)數法付費改革，使得住院均次費用下降797.40元，降幅達到7.16%，政策的獨立影響控費效果約為377.65元，控費幅度為3.39%。陳陽(yáng)（2023）對2021年1月至2022年6月期間浙江省第一批縣級公立醫院綜合改革試點(diǎn)H縣實(shí)施DRGs的效果進(jìn)行研究，發(fā)現DRGs實(shí)施后大大降低了藥品費用的占比，降幅高達6.03%，一定程度上控制了藥品費用。齊榮君等（2023）根據最新的研究結果發(fā)現，通過(guò)DRG指標對全院、科室等運營(yíng)管理情況進(jìn)行分析，可以為醫院管理決策提供依據，推動(dòng)公立醫院高速、高質(zhì)量可持續發(fā)展。

醫保支付方式改革在控費方面效果明顯，但同時(shí)也會(huì )帶來(lái)一些負面問(wèn)題。周鵬飛等（2023）研究結果顯示，DRGs可以用于醫療機構的精細化管理中，其雖然可以用低風(fēng)險死亡率等指標衡量醫療質(zhì)量的結果，但卻沒(méi)有對醫療質(zhì)量起到積極的激勵作用，而且可能會(huì )導致醫院為了達到DRGs的“打包數量”，不得不增加患者住院次數，實(shí)現多次收費，降低醫療服務(wù)的質(zhì)量。賈瓊（2020）強調，雖然預付制可以在一定程度上抑制醫療開(kāi)支，但其實(shí)施過(guò)程中仍然存在風(fēng)險，容易使醫療機構采用“診療不足”的方法應對；而在遵循后付制的方式下，雖然對醫療質(zhì)量有積極作用，但卻容易產(chǎn)生“過(guò)度診療”。混合制不僅可以顯著(zhù)降低醫療費用，也可以有效改善醫療服務(wù)質(zhì)量。因此，混合制逐漸成為一種具有經(jīng)濟性和實(shí)用性的支付方式。

綜上，目前關(guān)于醫保支付方式對公立醫院影響的研究主要聚焦于各種支付方式對醫院各項費用控制的效果以及對相關(guān)案例的研究，未能對醫保支付方式賦予公立醫院高質(zhì)量發(fā)展的實(shí)質(zhì)進(jìn)行更深層次的探討。因此，本文將深入探討醫療保險支付體系的演進(jìn)歷程，以期為推動(dòng)公立醫院管理走上精細化發(fā)展之路、促進(jìn)公立醫院高質(zhì)量發(fā)展提供理論借鑒。

二、我國醫保支付方式的制度演進(jìn)歷程

醫保支付方式是指參保者從醫療機構獲得醫療衛生服務(wù)，醫保機構向醫療機構支付相關(guān)醫療費用的方式。采取一系列有效措施改善醫保支付方式，不僅可以為參保者提供充足的資金補助，減輕其就醫負擔，還有助于提高醫療服務(wù)的質(zhì)量，實(shí)現有效的醫療資源分配。隨著(zhù)醫療保障體系的日益完善，其支付方式也在不斷演進(jìn)和發(fā)展。

（一）傳統的醫保支付方式

根據支付時(shí)間，醫保支付方式可分為后付制和預付制。

1.后付制。

后付制是指醫療保險機構根據參保人使用的醫療服務(wù)的數量和價(jià)格，在醫療行為發(fā)生之后，按照標準，對醫療機構進(jìn)行一次性支付。按項目支付是這種方式的代表。這種支付方式比較傳統，并且應用范圍也更加廣泛。當參保人接受醫療服務(wù)時(shí)，根據參保人的醫保繳納比例，由醫保機構與參保人根據各自所支付的比例進(jìn)行結算。

在后付制中，醫療機構根據其提供的服務(wù)項目數量的增多，能夠獲得更高的補償。采取這種方法的好處在于其既易于操作，又能激發(fā)醫院和醫療人員的積極性，從而確保醫療服務(wù)的高質(zhì)量。但是，這種支付方式下可能會(huì )產(chǎn)生過(guò)度醫療，從而引起醫療資源浪費問(wèn)題，造成醫療費用非正常增長(cháng)，讓醫保資金的使用和監管工作變得更加困難。

2.預付制。

預付制是在醫療服務(wù)提供之前，醫療保險機構按所簽訂的合同內容和標準，提前向醫療機構支付費用。主要包括：

———總額預付法。總額預付法下，醫保經(jīng)辦機構按照上一年的醫療費用水平，結合協(xié)議規定的比例，確定下一年的保險支付金額。同時(shí)，對醫療機構實(shí)行定額包干、盈虧自負或者超支合理分攤的方案，從而能夠有效地管控醫療開(kāi)支。總額預算法的實(shí)施主要劃分為兩類(lèi)：一類(lèi)是針對每個(gè)特定的醫療機構給予固定金額的預算；另一類(lèi)則是針對某個(gè)區域內全部的醫療機構提供固定的預算金額。醫保預算的制定必須全面考慮多種因素，包括但不限于定點(diǎn)醫療機構的數量、服務(wù)水平和質(zhì)量、學(xué)科發(fā)展、醫療設施、人口密度、醫保基金收入和物價(jià)水平等。

采取總額預付法的優(yōu)點(diǎn)是操作管理方便，能夠更好地激發(fā)醫療機構的費用控制意識，從而保障醫保基金的收支平衡。然而，這種方法也存在一些缺陷，如對如何確定預算總標準較為困難，醫療機構可能會(huì )為節省醫療成本而減少重癥患者的收治，同時(shí)也會(huì )影響到醫務(wù)人員的臨床創(chuàng )新積極性。

———人頭付費法。通過(guò)采取“人頭付費”的方式，醫保經(jīng)辦機構根據參保人數與預先計算出每位患者平均醫療費用的乘積進(jìn)行支付。通常情況下，支付標準可以通過(guò)對當地醫療衛生發(fā)展規劃、醫保基金運行情況、醫療費用變化趨勢的全面分析，結合人均門(mén)診和住院費用歷史資料，綜合估算得出。

采用人頭付費法的好處在于既簡(jiǎn)單易行，又能夠更加高效地進(jìn)行醫保操作和管理，為基層醫療機構的實(shí)施提供可靠的支持。但是，在這種支付方式下，醫療機構和醫生有可能傾向于治療病情較輕、住院時(shí)間更短的患者，從而忽略了那些病情更加嚴重的患者。同時(shí)，為增加患者數量，容易引導綜合醫院做大門(mén)診量、通過(guò)減少服務(wù)提供控制成本、降低醫療服務(wù)質(zhì)量。

———服務(wù)單元付費法。主要依據醫療服務(wù)單元確定醫保支付標準，醫保經(jīng)辦機構按定點(diǎn)醫療機構提供服務(wù)的單元量支付固定金額，支付標準通常會(huì )參照歷史費用及其他因素制定出平均服務(wù)單元的費用標準。

這種方法的優(yōu)勢在于操作簡(jiǎn)單，可以激勵醫務(wù)人員提高工作效率，從而減少患者每次住院時(shí)間和治療費用，節省治療成本。但是，也會(huì )出現一些不利的后果，如醫療機構和人員可能會(huì )引導患者分解住院次數，增加住院天數，對降低成本過(guò)于重視而忽視醫療服務(wù)質(zhì)量等。

———單病種付費法。單病種付費法是指對各病種或病組先行確定費用支付標準并簽訂協(xié)議，以此為基礎對所提供的醫療服務(wù)進(jìn)行結算。

采取單病種付費法時(shí)，醫保機構不考慮患者的具體診療和治療花費的差異，均按照統一標準進(jìn)行支付。其優(yōu)點(diǎn)是操作十分簡(jiǎn)便易行，能夠促進(jìn)診療行為的規范化，減少醫療糾紛；由于不同級別醫院的定價(jià)有差異，可以合理分流病人以達到促進(jìn)分級診療實(shí)施的作用。缺點(diǎn)是由于疾病的復雜性，使執行標準的制定難度大；醫院過(guò)多控制成本容易降低醫療服務(wù)質(zhì)量，并且會(huì )對新技術(shù)在醫療領(lǐng)域的應用造成限制。

（二）新型的醫保支付方式

按疾病診斷相關(guān)分組付費（Diagnosis-related groups，DRGs）旨在根據住院患者的醫療資源消耗程度、疾病狀況以及治療難易程度，對其進(jìn)行分類(lèi)，并根據病例特征的相似性，劃分為不同的疾病相關(guān)組，以此為單位制定出合理的補償標準，進(jìn)行醫保支付。病種分值支付（Diagnosis-Intervention Packet，DIP）是通過(guò)大數據，根據一定的分組規則，將某一地區具有共同特征的病例數據進(jìn)行分類(lèi)，并依據相應的結算標準，為患者提供醫保支付。DIP通過(guò)對病種及其相關(guān)分值的精準評估以及對真實(shí)樣本數據的深入研究，可以更加準確地反映出疾病的嚴重程度、治療的復雜性、資源消耗情況以及臨床行為的規范性。

DRGs/DIP的優(yōu)勢在于，其不僅能夠體現醫務(wù)人員的勞動(dòng)風(fēng)險和診療價(jià)值，而且能夠降低醫療過(guò)程中資源的消耗，發(fā)揮降低醫療機構成本、控制醫療費用的作用。同時(shí)，也能夠促進(jìn)醫療服務(wù)的規范化、標準化。盡管DRGs付費具有明顯的優(yōu)勢，但其運行卻非常復雜，有著(zhù)嚴格的系統標準和技術(shù)要求，特別是要確保病例數據的正當性、可靠性，并且需要遵循統一的疾病分類(lèi)、編碼、收費和管理規定。同時(shí)，執行過(guò)程中還需要進(jìn)行病例上傳校驗、DRGs分組、資金結算和質(zhì)量檢查等繁瑣的管理步驟，對醫療機構的數字化、信息化程度有很高的要求。

（三）我國醫保支付方式的制度演進(jìn)過(guò)程

醫保支付方式隨著(zhù)時(shí)代的進(jìn)步也在發(fā)生變化。改革開(kāi)放初期，為控制醫療成本，總額預付法被部分地區采用，醫療機構可以自行承擔盈虧，也可以適當分擔虧損。1999年，原勞動(dòng)和社會(huì )保障部等5部門(mén)聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于印發(fā)加強城鎮職工基本醫療保險費用結算管理意見(jiàn)的通知》，為保障城鎮職工所享有的健康權益，醫保結算可采取多種措施，如探索按總額預付、按服務(wù)項目和按服務(wù)單元結算等方式，也可以多種方式綜合使用。2009年，中共中央、國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫藥衛生體制改革的意見(jiàn)》，強調發(fā)揮醫保的監控功能，完善支付制度，探索實(shí)施按人頭、病種、總額預付等方式，激勵與懲戒并重，形成有效的約束機制。隨后，各地紛紛開(kāi)展這些支付方式的實(shí)踐。這些傳統的醫療保險支付方式在不同時(shí)期發(fā)揮了重要作用。

隨著(zhù)時(shí)代的不斷發(fā)展和變化，單一的傳統醫療保險支付方式已經(jīng)無(wú)法完全適應新時(shí)代的需求。構建多元復合醫療保險支付方式是我國支付方式改革的重要任務(wù)。2016年，人社部發(fā)布《關(guān)于積極推動(dòng)醫療、醫保、醫藥聯(lián)動(dòng)改革的指導意見(jiàn)》，提出全面推進(jìn)醫保付費的總額控制，積極推動(dòng)DRGs的應用，探索總額控制與點(diǎn)數法的結合，建立復合式付費方式。2021年，國家醫保局出臺《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計劃的通知》，對DRGs/DIP的使用、覆蓋范圍、推廣時(shí)間表都進(jìn)行了規劃。

三、醫保支付方式改革助力公立醫院高質(zhì)量發(fā)展的機理分析

醫療保險支付方式改革意味著(zhù)放棄按項目定價(jià)的機制，從行政定價(jià)轉向多方協(xié)商定價(jià)。這是新一輪醫改以來(lái)行動(dòng)統一、路徑清晰、影響深遠的重要市場(chǎng)機制引入。按疾病診斷相關(guān)分組付費（DRGs）和獨具中國特色的病種分值支付（DIP）模式的本質(zhì)是一項管理性工具，是現代醫院管理的重要抓手，其既能用于支付管理，也能用于預算管理和質(zhì)量管理，還可用于節約醫保基金。改革后的醫保支付方式將對公立醫院的運營(yíng)產(chǎn)生深遠影響，并成為推動(dòng)其高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵因素。

（一）醫保支付改革與公立醫院從規模擴張向提質(zhì)增效的轉變

DRGs/DIP支付方式不同于以往的按項目付費，其主旨在于引導醫療機構轉變現有粗放式、規模擴張式的運營(yíng)機制，轉向使醫療機構更加注重效率和內涵、更注重體現醫療服務(wù)價(jià)值。醫院的管理要圍繞病組“控費、降本、提質(zhì)、增效”下功夫，不斷優(yōu)化目標管理體系，將各層級目標進(jìn)行分解，最終分解為能夠落實(shí)到每個(gè)醫務(wù)人員上的明確、具體的工作目標。

在DRGs的評價(jià)指標中，DRGs權重（RW）、病例組合指數（CMI）可以用來(lái)衡量某一地區疾病診斷水平，幫助更準確地評估地區內各家醫院的服務(wù)水平和對不同病例的診斷能力，從而為明確醫院在區域醫療體系中所處的位置提供有效的參考。同時(shí)，通過(guò)評估，可以促進(jìn)醫院向“提質(zhì)增效”轉型，引導醫院優(yōu)化病種的結構，增加高技術(shù)、高風(fēng)險、高權重的病種的比例，推動(dòng)學(xué)科建設的不斷完善，從而最大限度地發(fā)揮醫院的醫療服務(wù)價(jià)值，為實(shí)現醫院的長(cháng)遠發(fā)展和戰略規劃提供有效的指導。

（二）醫保支付改革與公立醫院從粗放管理向精細管理的轉變

實(shí)施DRGs/DIP付費方式后，醫保實(shí)際付費額度并不隨病人實(shí)際開(kāi)支情況發(fā)生變化，而是按照相應付費標準進(jìn)行結算。醫療機構和人員有必要預先判斷此類(lèi)支付標準，充分考慮每項醫療活動(dòng)的成本消耗情況，以選擇效率較高，療效較為顯著(zhù)以及資源浪費最小的治療方案。

通過(guò)DRGs/DIP成本核算實(shí)施科學(xué)合理的成本管理，促進(jìn)醫院按照病組成本進(jìn)行精細化核算，有利于推動(dòng)醫院的高效運作，進(jìn)而更好地為醫患群體服務(wù)。

（三）醫保支付改革與公立醫院從注重物質(zhì)要素向注重人才技術(shù)要素的轉變

通過(guò)采用DRGs/DIP模型，可以綜合考慮勞動(dòng)、知識、技術(shù)、管理等因素，并將其與醫護人員的薪酬水平、工作表現、貢獻度以及醫德醫風(fēng)相結合，起到調動(dòng)醫務(wù)人員工作積極性和主動(dòng)性的作用，更好地發(fā)揮其勞動(dòng)和技術(shù)價(jià)值，讓醫務(wù)人員的服務(wù)行為與醫療政策實(shí)施的目標完美結合，從而實(shí)現醫療服務(wù)質(zhì)量的有效提升。

四、新型醫保支付方式下實(shí)現公立醫院高質(zhì)量發(fā)展的建議

（一）完善公立醫院運營(yíng)管理制度

隨著(zhù)醫保支付方式改革的實(shí)施，DRGs/DIP模式已經(jīng)成為公立醫院收入核算的重要參考，但這種新型的醫保支付不僅限制了醫院機構的收入增長(cháng)，而且也將診療成本的控制壓力轉移到了醫院，這就需要公立醫院不斷改進(jìn)其落后的管理機制，以更好地滿(mǎn)足醫保支付改革的需求。由于醫院獲得的醫保收入是固定的，為了獲得盈余，醫院需要不斷完善運營(yíng)管理制度，逐步實(shí)現由粗放型管理模式向精細化管理模式的轉變。

借助DRGs/DIP，可以深入探究醫療行為的成本構成，從而更好地了解醫療資源的配置情況，并以此為基礎對各種疾病的費用進(jìn)行準確的統計，加強各類(lèi)疾病的成本核算，從而優(yōu)化收入結構，并最終實(shí)現醫療資源的合理配置。通過(guò)提供科學(xué)有效的指導，規范臨床醫生的行為，建立完善的診療流程，實(shí)施標準化管理，提升醫院的運營(yíng)水平。采用全面的運營(yíng)管理決策支持體系，將醫療、教育、科技、人才、資金等多方面的資源緊密整合，通過(guò)精細化管理，促進(jìn)醫院的可持續發(fā)展。

（二）完善公立醫院成本管理機制

近年來(lái)，隨著(zhù)醫改力度的加大，財政部門(mén)減少了對公立醫院的補償，難以完全彌補醫院各項增加的成本。實(shí)施DRGs/DIP后，醫療費用無(wú)法再通過(guò)醫療保險全額補償，差額由醫院自行承擔。這種轉變打破了醫院資金流入的形式，使醫院可能面臨收支失衡的危機。因此，公立醫院應該更加注重收入的結構和質(zhì)量，采取更多的成本控制方式，有效降低醫院開(kāi)支，遏制不必要的費用增長(cháng)。

在傳統模式下，醫院成本管理主要以后付制核算模式為主，注重結果而忽視過(guò)程，對成本管理效果重視不夠。隨著(zhù)醫療保險支付改革的推進(jìn)，公立醫院必須將其經(jīng)營(yíng)方式從傳統的單一成本管理模式轉向更加綜合的戰略成本管理模式，以全面的預算管理思想為指引，建立健全的預算管理體系，運用科學(xué)的預測方法，避免出現盲目決策。讓DRGs/DIP病組預算管理逐步取代傳統的預算管理，推動(dòng)預算管理由院級、科室級向DRGs/DIP方式的轉變。

（三）改革公立醫院績(jì)效管理模式

做好績(jì)效管理工作是深化醫改的背景下公立醫院提升運營(yíng)管理能力和優(yōu)化服務(wù)水平的重要保障。在醫保支付方式發(fā)生變化的背景下，績(jì)效管理模式有必要從過(guò)去簡(jiǎn)單的橫向縱向比較模式逐步轉變?yōu)橐怨ぷ髁恐笜藶閷虻哪Ｊ健８鶕椖抗ぷ髁俊⑺袚娘L(fēng)險系數、消耗成本等指標多維度構建考核體系，建立績(jì)效約束機制。通過(guò)績(jì)效考核指標將醫院的戰略管理目標有機分解到全院?jiǎn)T工，創(chuàng )造全面協(xié)調、共同發(fā)展的新局面，堅持“以人為本”的原則，從而激發(fā)醫務(wù)人員的工作積極性，最終推動(dòng)公立醫院的高質(zhì)量發(fā)展。

五、結語(yǔ)

醫保支付方式改革是國家深化醫保制度改革的有效嘗試。公立醫院要抓住機遇，通過(guò)建立科學(xué)的運營(yíng)管理制度、加強成本控制、創(chuàng )新績(jì)效分配模式等措施，改變以往盲目擴大規模、粗放經(jīng)營(yíng)的模式，實(shí)現醫療資源的優(yōu)化配置和醫療服務(wù)水平的提升。公立醫院應堅持公益性原則，從規模擴張轉向內涵建設，最終實(shí)現高質(zhì)量發(fā)展。

參考文獻

[1]李樂(lè )樂(lè ).健康中國戰略下我國基本醫療保險支付方式改革政策評估[J].寧夏社會(huì )科學(xué),2019(5):125-134.

[2]韓優(yōu)莉.醫保支付方式由后付制向預付制改革對供方醫療服務(wù)行為影響的機制和發(fā)展路徑[J].中國衛生政策研究，2021,14(03):21-27.

[3]彭浩然.醫保支付方式改革與健康中國建設[J].中山大學(xué)學(xué)報(社會(huì )科學(xué)版),2023,63(02):14-22.

[4]陳其根,周晗彬,李偉峰,徐小琴,熊唯婧.DRG點(diǎn)數法推進(jìn)醫保精細化管理的實(shí)證研究———以浙江省嘉興市為例[J].衛生經(jīng)濟研究,2021,38(12):29-32.

[5]陳陽(yáng).醫保DRGs點(diǎn)數付費改革對公立醫院經(jīng)濟運行的影響[J].行政事業(yè)資產(chǎn)與財務(wù),2023(05):118-120.

[6]齊榮君,劉玲,尹英杰.DRG指標分析在公立醫院高質(zhì)量發(fā)展中的應用探討[J].現代醫院管理,2023,21(01):28-31.

[7]周鵬飛,李運明,楊孝光,郭望,向雪梅,張瀚博,裴家興.國內外DRG研究應用概述和醫院開(kāi)展DRG付費方式改革的作用及存在問(wèn)題探討[J].衛生軟科學(xué),2023,37(02):6-10.

[8]賈瓊,許豐,吳海波.基于博弈論的醫保支付方式最優(yōu)選擇研究[J].醫學(xué)與社會(huì ),2020,33(02):112-116.

王帆，中國社會(huì )科學(xué)院工業(yè)經(jīng)濟研究所博士后。

王帆,曹建海.醫保支付方式改革與公立醫院高質(zhì)量發(fā)展——兼析完善公立醫院成本管理機制[J].價(jià)格理論與實(shí)踐,2023,(02):80-83+202.